5. Tübinger Seminar:
SLE und Lupus-Nephritis
T. Witte, R.E. Schmidt: Pathophysiologie und Immunologie des SLE
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 666 - 667). Die Ursache des SLE ist unklar. Zwillingsstudien zeigen eine genetische Beteiligung an der Pathogenese der Erkrankung. Seltene Defekte mehrerer Komplementkomponenten, die zu einer verz÷gerten Clearance von Immunkomplexen führen. verursachen SLE-ähnliche Krankheitsbilder. Auch die an der Immunkomplexclearance beteiligten Fcgamma-Rezeptoren können zur Pathogenese des SLE beitragen. So wurde eine Häufung von CD32-"high responder" mit verzögerter Immunkomplexclearance nachgewiesen. Der Fcgamma-Rezeptor III (CD16) wird auf aktivierten Mesangialzellen in der Niere exprimiert und vermittelt nach Kontakt mit Immunkomplexen eine Zytokinfreisetzung, die in der Lupusnephritis eine Rolle spielen kann. Eine kürzlich veröffentlichte Familienstudie zur Lupusgenese konnte zwar die Haplotypen HLA-87-DR2 und HLA-88-DR3 als Risikohaplotypen definieren, jedoch kein eigentliches "SLE-Gen" identifizieren.
Schlüsselwörter: SLE - Lupus - Pathogenese - Fc-Rezeptoren.
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 668 - 671). Manifestationen des systemischen Lupus erythematodes (SLE) an den Gelenken gehören zu den frühesten und häufigsten Krankheitserscheinungen. In einer retrospektiven Analyse der Manifestationsmuster von 73 konsekutiven SLE-Patienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität Tübingen litten bei Erstmanifestation der Erkrankung 61%, im weiteren Krankheitsverlauf 78% an Arthralgien und/oder Arthritiden. Diese Daten stimmen mit den Angaben der internationalen Fachliteratur überein.
Schlüsselwörter: SLE - Gelenkmanifestationen.
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 672 - 677). Antiphospholipidantikörper können im Labor durch Bestimmung des Lupusantikoagulant und der Antikardiolipinantikörper nachgewiesen werden. Seit langem ist ein Zusammenhang zwischen Antiphospholipidantikörper und Thromboseneigung, Thrombozytopenie sowie habituellen Aborten bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) bekannt. In den letzten Jahren wurde diese Koexistenz auch bei Patienten ohne SLE häufig beschrieben, und der Begriff des Antiphospholipid-Syndroms (APS) geprägt. Eine in ihrer Pathogenese bisher nicht sicher geklärte Thromboseneigung großer und kleiner Gefäße spielt ursächlich eine zentrale Rolle. Neben einem der drei Hauptsymptome fanden sich eine Vielzahl von klinischen Befunden, deren Ausprägung durch thrombotische Verschlüsse verschiedenster Gefäßprovinzen unterschiedlicher Organe bestimmt wird. Eine Mitbeteiligung der Niere beim APS ist möglich, spielt aber nur selten eine entscheidende Rolle. Neben einer Thrombosierung großer Organarterien und Venen ist histologisch das Bild einer mikroskopischen Mikroangiopathie typisch. Durch die Bestimmung von Antiphospholipidantikörper läßt sich bei Patienten mit SLE eine Gruppe von Patienten mit erhöhtem Risiko arterieller und venöser Thrombosen, zerebralen Komplikationen, Spontanaborte und Thrombozytopenien definieren. Da das APS auch unabhängig vom SLE vorkommt, sollte es auch bei Patienten ohne SLE bei Vorliegen eines der genannten Symptome, insbesondere einer unklaren Threnmboseneigung, in Erwägung gezogen werden.
Schlüsselwörter: Antiphospholipidantikörper - Lupusantikoagulans - Antikardiolipinantikörper - Thrombose - Thrombozytopenie Abort.
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 678 - 682). Der systemische Lupus erythematodes gilt als typische Autoimmunerkrankung, die durch eine Beteiligung verschiedenster Organsysteme gekennzeichnet ist. Die Krankheit ist weltweit verbreitet. Durchschnittlich muß mit einer Prävalenz von 20 - 50 Fällen und einer Inzidenz von 57 Fällen pro 100.000 Einwohner gerechnet werden. Die Prognose eines systemischen Lupus erythematodes wird maßgeblich durch seine renale Manifestation geprägt. In 35 - 75%% der Fälle sind die Nieren in den Krankheitsprozeß mit einbezogen. Typische klinische und laborchemische Befunde, die frühzeitig eine Nierenbeteiligung aufzeigen und das Ausmaß sowie den Schweregrad der Nephritis kennzeichnen, sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht zu definieren. Für die Abklärung der Erkrankung besitzt die Nierenbiopsie eine grundsätzliche Bedeutung.
Schlüsselwörter: Systemischer Lupus erythematodes - Lupusnephritis - Epidemiologie - klinische Befunde.
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 683 - 685). Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung, die gehäuft bei Frauen im gebärfähigen Alter vorkommt. Eine Kontraindikation für eine Schwangerschaft bei SLE besteht nicht, auch führt eine Schwangerschaft nicht zur Exazerbation des SLE. Der Schwangerschaftsverlauf ist abhängig von der Aktivität der Grunderkrankung zum Zeitpunkt der Konzeption. Keine Bedenken bestehen bei Kinderwunsch gegen eine Schwangerschaft, wenn der SLE 6 - 12 Monate inaktiv oder unter niedriger Prednisontherapie stabil ist. Eine präventive Therapie mit Prednison nach Konzeption hat keinen gesicherten Nutzen, bei Exazerbation des SLE sollte eine Prednisontherapie alleine, oder auch in Kombination mit Azathioprin durchgeführt werden. Bei Antiphospholipidantikörpern wird die Gabe von Aspirin (75 - 150 mg/Tag) empfohlen; bei Thrombosen in der Vorgeschichte in Kombination mit Heparin. Eine bei Konzeption floride Lupusnephritis mit Niereninsuffizienz ist prognostisch ungünstig für eine Schwangerschaft. Während der Schwangerschaft sind monatliche frauenärztliche und internistische Kontrollen mit Komplementanalysen (CH50, C3, C4, C3d) erforderlich.
Schlüsselwörter: Systemischer Lupus erythematodes - Schwangerschaft - Antiphospholipidantikörper - Lupusnephritis.
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 686 - 696). Die immunsuppressive Behandlung des SLE richtet sich stufenweise nach der aktuellen Krankheitsaktivität. Das etablierte therapeutische Spektrum reicht von abwartendem Verhalten über nicht-steroidale Antirheumatika, Glukokortikoide, Hydroxychloroquin und Azathioprin bis zu Cyclophosphamid (Ctx). Speziell Ctx, und hier vor allem die Stoßapplikation kann derzeit als Standardtherapie des schweren SLE angesehen werden. Durch Vorschaltung von Plasmapheresen vor Hochdosis-Stoß-Ctx wurden erstmals therapiefreie Langzeitremissionen möglich. Noch nicht hinreichend definierte Optionen sind Ciclosporin A, Methotrexat, hochdosierte Immunglobuline und Immunadsorption. Eine mögliche Zukunftsoption könnte die autologe Knochenmarktransplantation werden. Diese Übersicht faßt das derzeitige Wissen zusammen. Sie beschreibt vor allem den differenzierten Einsatz von Ctx bei schwerem SLE und gibt einen Ausblick auf mögliche künftige Entwicklungen.
Schlüsselwörter: Systemischer Lupus erythematodes - Therapie -Kortikosteroide - Hydroxychloroquin - Cyclophosphamid - Plasmapherese - Übersicht.
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 697 - 701)? Morbidität und Mortalität des SLE werden auch heute noch durch die Lupus-Nephritis (LN) beeinflußt. Trotz verbesserter immunserologischer Diagnostik und frühzeitigem Beginn einer aggressiven Immunsuppression ist die Krankheitsprogression häufig nicht aufzuhalten, wenngleich die terminale Niereninsuffizienz selten geworden ist. Cyclosporin A stellt beim steroid-resistenten SLE mit LN und nephrotischem Syndrom eine echte Therapiealternative mit sehr rascher Besserung der Proteinurie dar. Die kanzerogenen Effekte von CyA scheinen bei Autoimmunerkrankungen seltener als bei Organtransplantationen zu sein, so daß CyA auch bei Kindern und Schwangeren mit Lupus neue Möglichkeiten eröffnet. Demgegenüber stehen jedoch die geringe Zahl kontrollierter Langzeitstudien, unterschiedliche Berichte über den Einfluß auf die immunserologischen Parameter, die ungeklärte Rezidiv-Quote nach Therapie-Ende und zahlreiche häufig therapiebedürftige Nebenwirkungen (arterielle Hypertonie), die die Euphorie beim Einsatz von CyA gebremst haben. Daher sollten prospektive Multi-Center-Studien geplant werden, damit CyA für mehr Lupus-Patienten als bisher eine therapeutische Option darstellen kann.
Schlüsselwörter: Cyclosporin A - systemischer Lupus erythematodes - Lupus-Nephritis.
(Nieren Hochdruckkrh 1995 (24) 702 - 706). Die Plasmapherese (Plasmaseparation) erlaubt die rasche Entfernung von Antikörpern und anderen Faktoren aus dem Blut des Patienten. Daher wurde dieses extrakorporale Verfahren in der Vergangenheit zur Behandlung des systemischen Lupus erythematodes (SLE) mit unterschiedlichem Erfolg angewandt, da hierbei Autoantikörper und zirkulierende Immunkomplexe für die Erkrankung verantwortlich gemacht werden. Durch kontrollierte Studien konnte gezeigt werden, daß die begleitende Plasmapherese keinen Vorteil gegenüber einer konventionellen zytostatischen Therapie bei der Mehrzahl der Patienten bietet. Ob die Kombination der Plasmapherese mit Zytostatika in Form einer Synchronisationsbehandlung effektiver als die ausschließliche immunsuppressive Therapie ist, kann derzeit noch nicht entschieden werden. Die Immunadsorption über Protein-A ist im Vergleich zur Plasmapherese eine effektivere und sicherere Methode krankheitsauslösende Antikörper und Immunkomplexe zu entfernen. Obwohl gr&oußere Studien noch ausstehen, stellt dieses Verfahren eine wichtige therapeutische Option beim therapierefraktären SLE dar.
Schlüsselwörter: Systemischer Lupus erythematodes - Plasmapherese - Therapie - Immunadsorption - Protein-A.
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